Em 2022 houve uma grande discussão com relação à obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde à cobertura/reembolso de procedimentos e tratamentos não previstos em contrato e que constavam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O STJ, em junho de 2022, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, podendo, entretanto, ser superado em casos excepcionais, a partir de critérios como a ausência de substituto terapêutico ou a eficácia comprovada.

Ainda nesse mês, o Ministério Público Federal recomendou à ANS que fosse incluído no rol de procedimentos a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do autismo e de outros transtornos globais do desenvolvimento; o que foi acatado pela Agência, que atualizou o rol, inclusive, para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.

Desta forma, os pacientes diagnosticados com o transtorno do espectro autista garantiram o direito de ter todo o tratamento custeado pelo plano de saúde, inclusive sem limitação de sessões ou tipos de terapia indicados. E, caso a operadora não disponha de profissionais especializados em sua rede credenciada, a família tem o direito de solicitar o reembolso de despesas médicas e terapêuticas em clínicas multidisciplinares da sua escolha.

Diferentemente é o tratamento do caso em que a operadora do plano de saúde dispõe de profissionais credenciados aptos a executar o método ABA, mas o paciente escolhe um prestador não credenciado. Nessa hipótese, a princípio, não há direito ao reembolso integral. O reembolso deve se dar na forma prevista no contrato.

Em abril de 2023 essa questão foi novamente discutida pelo STJ, tendo como relatora do julgamento a Ministra Nancy Andrighi, a qual reafirmou que, embora a Segunda Seção do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da ANS, o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp 1.889.704), manteve decisão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.

Assim, destacou que, após várias manifestações da ANS reconhecendo a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a agência reguladora publicou a Resolução Normativa (RN) 539/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A agência também noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicadas pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.

Todavia, é importante atentar para o fato de que as negativas de cobertura ocorridas até 01/07/22, não são, à luz da jurisprudência do STJ (REsp 2.043.003/SP), consideradas indevidas. Na referida data passou a viger a Resolução Normativa 539/2022 da ANS. Até então, como a questão não estava bem definida na norma, não há que se falar em descumprimento.

Por fim, é importante ressaltar que a Lei Berenice Piana, como ficou conhecida a Lei Nº 12.764/2012, institui os direitos dos autistas e suas famílias em diversas esferas sociais. Por meio desta legislação, pessoas no espectro são consideradas pessoas com deficiência para todos os efeitos legais e, portanto, têm os mesmos direitos assegurados.